Một số thủ đoạn trục lợi Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng

     Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, trong năm 2018, quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) đã bị bội chi hơn 3.400 tỷ đồng, ước tính năm 2019, bội chi quỹ BHYT vượt 5.500 tỷ đồng. Riêng thành phố Đà Nẵng, năm 2018, đã bội chi quỹ BHYT 250 tỷ đồng. Quỹ BHYT bị trục lợi dưới nhiều thủ đoạn tinh vi đòi hỏi lực lượng chức năng thành phố Đà Nẵng cần phải tiến hành nhiều biện pháp đồng bộ để phát hiện và ngăn chặn hành vi này.

     BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT.

     Ở nước ta, qua 25 năm triển khai, BHYT đã thể hiện được vai trò của một chính sách quan trọng về an sinh xã hội của Nhà nước. BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Quỹ BHYT là nguồn cung cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe y tế hiệu quả, toàn diện cho nhân dân. Tính đến 12/2018 trên phạm vi cả nước, đã có hơn 77 triệu người tham gia BHYT, chiếm gần 82% dân số, thực hiện khám chữa cho hơn 144,5 triệu lượt người, tăng 11,4% so với cùng kỳ năm trước. Cả nước đang phấn đấu thực hiện mục tiêu bảo hiểm toàn dân từ nay đến năm 2020.

     Tuy nhiên, thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (cơ quan quản lý BHYT) cho biết, trong năm 2018, quỹ BHYT đã bị bội chi hơn 3.400 tỷ đồng; Ứớc tính năm 2019, bội chi quỹ BHYT vượt 5.500 tỷ đồng với 45/63 tỉnh, thành phố bội chi quỹ BHYT, trong đó có tới 9 tỉnh, thành phố có số tiền vượt quỹ lớn hơn 200 tỷ đồng.

     Tại thành phố Đà Nẵng, BHYT gắn liền với xây dựng "thành phố 4 an". Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng, hiện số người tham gia BHYT trên địa bàn vượt con số 1 triệu. Độ bao phủ BHYT toàn dân đạt trên 96% tổng số dân, cao hơn tỷ lệ trung bình của cả nước gần 15%. Năm 2018, thành phố Đà Nẵng tăng thêm gần 80.000 người tham gia BHYT hộ gia đình, hơn 250 đơn vị tham gia đóng bảo hiểm các loại, phấn đấu đến năm 2020, thành phố hoàn thành 100% BHYT toàn dân. Tuy nhiên, cũng như nhiều địa phương khác trong cả nước, đối tượng tham gia BHYT ở Đà Nẵng ngày càng mở rộng thì bội chi quỹ BHYT ngày càng cao, riêng năm 2016 đã bội chi hơn 250 tỷ đồng. Để xảy ra tình trạng này ngoài nguyên nhân tăng giá dịch vụ khám chữa bệnh (KCB), thông tuyến BHYT còn có nguyên nhân rất quan trọng là việc trục lợi từ quỹ BHYT của các cơ sở KCB và người bệnh.

     Để trục lợi từ quỹ BHXH, nhiều cơ sở KCB thực hiện nhiều thủ đoạn tinh vi với rất nhiều hình thức như:

     Một số cơ sở y tế lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao. Cụ thể, một bệnh nhân bị cảm cúm với các triệu chứng đau đầu nhưng bác sĩ có thể chỉ định bệnh nhân đi chụp CT, nội soi tai mũi họng (vì ngạt mũi) hoặc chụp X-quang (vì nhức xương). Ngoài ra, một số cơ sở KCB còn trục lợi bằng cách nâng tầm quan trọng của bệnh, như điều trị răng sâu nhưng khi thu phí lại ghi điều trị tủy răng nhằm hưởng chi trả cao từ cơ quan BHYT. Nhiều bệnh nhân tới cơ sở KCB với triệu chứng hắt hơi, sổ mũi nhưng được bác sĩ khám chỉ định nội soi tai mũi họng và siêu âm ổ bụng... dẫn đến bội chi quỹ BHYT. Điển hình như Bệnh viện Đa khoa Gia đình - cơ sở KCB tư nhân ở khu vực nội thành Đà Nẵng cũng xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT. Năm qua, Bệnh viện này chi vượt quỹ BHYT 6 tỷ đồng.

     Ngoài ra, một số cơ sở KCB lập hồ sơ, chứng từ khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH, chẳng hạn như không có người bệnh đến khám chữa bệnh nhưng cơ sở khám chữa bệnh vẫn lập hồ sơ để thanh toán với cơ quan BHXH; hay bệnh nhân đến khám ngoại trú nhưng lập hồ sơ điều trị nội trú để thanh toán. Một số bệnh nhân được kê nhiều loại thuốc không phù hợp như có 1 đơn thuốc lại kê 2 loại thuốc kháng sinh thành phần giống hệt nhau hoặc được kê thêm một số loại thuốc bổ, vitamin, thực phẩm chức năng đem về, nhưng tiền công, dịch vụ, tiền thuốc KCB ghi trong hóa đơn để BHYT thanh toán từ 300.000 đồng trở lên. Có cơ sở còn tách các đợt điều trị thành nhiều lần để đề nghị tránh vượt trần thanh toán theo quy định trong Luật BHYT mới; kéo dài ngày điều trị dù bệnh nhân đã xuất viện để lĩnh thuốc "khống".

     Nhằm tăng số bệnh nhân sử dụng BHYT đến KCB, một số bệnh viện tư được phép KCB vượt tuyến, hàng tháng có những chuyến xe của bệnh viện tổ chức đưa đón người dân vùng xa, khó khăn (được miễn phí 100% chi phí KCB) đến KCB tại bệnh viện mình (bệnh viện hỗ trợ một phần tiền xe, tiền ăn trưa). Bên ngoài, bệnh viện thể hiện sự nhiệt tình, chu đáo với bà con, tuy nhiên bản chất là cách để các cơ sở KCB "giành" bệnh nhân BHYT để trục lợi.

     Không chỉ xảy ra ở các bệnh viện tư, tình trạng bội chi quỹ BHYT còn diễn ra ở các Bệnh viện công như Bệnh viện Đa khoa quận Cẩm Lệ nằm trong nhóm "báo động đỏ" về bội chi quỹ BHYT. Một trong những nguyên nhân là Bệnh viện mở rộng quá nhiều dịch vụ y tế. Chẳng hạn như Khoa Y học Cổ truyền, đội ngũ y, bác sỹ ở đây chưa đủ chuẩn nhưng vẫn hành nghề.

     Không chỉ bị trục lợi từ các cơ sở KCB, nhiều người bệnh cũng tìm cách thức để thu lợi từ quỹ BHYT. Đặc biệt từ ngày 01/01/2016,việc thông tuyến KCB đã tạo điều kiện thuận lợi hơn rất nhiều cho người bệnh BHYT, nhất là đối với các trường hợp đi làm xa, cư trú ngoại tỉnh, được KCB và bảo đảm quyền lợi BHYT đầy đủ tại các bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi cả nước mà không cần giấy xác nhận đăng ký tạm trú, giấy đi công tác... Tuy nhiên, lợi dụng chính sách này, trên thực tế đã phát sinh một số trường hợp đi khám bệnh nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB trong ngày, với động cơ trục lợi quỹ BHYT lấy thuốc đem bán, dẫn đến tần suất KCB tăng cao bất thường như 10 trường hợp điển hình, đi khám bệnh hơn 100 lần trong năm 2016 (giá trị tiền thuốc mỗi người đã nhận thấp nhất 31 triệu đồng, cao nhất hơn 53 triệu đồng). Trong đó, ông Trần Sơn, ngụ huyện Hòa Vang có mã thẻ BHYT BT248040070074148001, đi khám bệnh 334 lần tại 8 cơ sở KCB, tổng số thuốc đã nhận trị giá hơn 53 triệu đồng; Ông Hồ Văn Tuấn, ngụ quận Cẩm Lệ có mã thẻ HN248089030375648001, đi khám bệnh 288 lần, tổng số thuốc đã nhận trị giá hơn 41 triệu đồng... Riêng ông Trần Sơn, trong 02 tháng đầu năm 2017,tiếp tục đi khám bệnh 21 lần; ngày 21/02, ông đã khám bệnh tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà 02 lần, Trung tâm y tế quận Liên Chiểu 01 lần.

     Từ những hành vi trên đã khiến quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng bội chi ở mức cao làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng khám chữa bệnh của người dân và ngân sách của Nhà nước. Để phát hiện, ngăn chặn kịp thời những hành vi trục lợi trên, lực lượng chức năng trên địa bàn thành phố Đà Nẵng cần thực hiện những giải pháp cơ bản sau:

     Một là, để quản lý quỹ cũng như bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, cần tăng cường kiểm soát tại các cơ sở KCB; thống kê, tổng hợp, kiểm soát chi phí KCB BHYT từ các máy, trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa; kiên quyết từ chối thanh toán đối với các cơ sở KCB BHYT có sai phạm. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, đơn vị sử dụng lao động, ra quyết định xử phạt nhiều trường hợp sử dụng BHYT không đúng quy định, xuất toán, thu hồi về quỹ BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn và đề nghị các cơ sở KCB chủ động hạ bình quân đơn ngoại trú xuống.

     Hai là, tăng cường các giám định viên kiểm soát có năng lực để tiến hành kiểm tra, kiểm soát chặt chẽ hoạt động chi trả tiền BHYT.

     Ba là, bổ sung vào phụ lục hợp đồng với các cơ sở y tế mức chi phí trung bình mỗi lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI...

     Đặc biệt, tiếp tục ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động quản lý, phối hợp các cơ sở KCB BHYT thực hiện liên thông dữ liệu vào hệ thống thông tin giám định BHYT để cung cấp, tra cứu dữ liệu thẻ BHYT và giám định chi phí KCB BHYT, nhằm quản lý thông tin KCB của người sử dụng BHYT, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT, tạo thuận lợi cho cơ sở y tế và người có thẻ BHYT đến KCB.

Bài viết: Văn Trung - Khoa.CSKT.

tcsnd5.edu.vn
Ảnh tuyển chọn